Pourquoi dépister :
II faut dépister pour réduire les risques évolutifs des personnes déjà contaminées. La prévalence en France est d'environ 600 000 personnes. 70% ont une hépatite chronique avec un risque cirrhogène dans 20% des cas. 3000 à 4000 nouveaux cas/an, de cancer primitif du foie peuvent compliquer une cirrhose virale C.
II faut dépister aussi pour réduire le risque de transmission virale, tant secondaire à la transfusion, avant 1990, du sang (le risque transfusionnel est actuellement inférieur à 1 / 170000) que liée à la contamination trans-cutanée (toxicomanie LV. et per-nasale) auxquels s'ajoutent les nouveaux risques du percing, du tatouage, de la mésothérapie et acupuncture s'il n'y a pas respect des bonnes pratiques.
2- Le traitement actuel de l’hépatite C :
-Progrès dans l’éradication du virus chez le malade traité
Ce traitement permet d'obtenir 60% de réponse virale prolongée (cela correspond à l'absence d'ARN viral détectable six mois après l'arrêt du traitement) ; en cas d'infection VHC lié au génotype 2 et 3, la réponse virale est de 85% ; pour les génotypes 1- 4 - 5, elle est de 50% en moyenne.
-Progrès dans la prévention, stabilisation, régression voire réversibilité des lésions hépatiques.
Le Professeur Th. POYNARD, sur une étude de 3010 patients, a rapporté (en particulier pour la bithérapie par RIBAVIRINE-INTERFERON pégylé) une amélioration de la nécrose chez 73% des patients, avec seulement 8% d'aggravation de la fibrose ; une réversibilité de la cirrhose a été observée chez 75 patients (49%) des 153 patients ayant une cirrhose avant traitement. Toutefois ces observations concernent surtout des cirrhoses jeunes, non décompensées, avec une réponse virologique durable.
3- L’essentiel de la conférence de consensus. Février 2002
A-Qui traiter
* Les patients F2/F3 quel que soit le score d'activité.
* La cirrhose compensée (en l'absence de réponse virologique, une option non validée, est le traitement d'entretien par IFN seul en cas de réponse biologique)
* Simple surveillance ou traitement hors A.M.M. pour les FO/F1 ou sujets à ALAT normales, pour un sujet motivé de génotype 2/3 et, ou à manifestations extra-hépatiques.
* Pour les rechuteurs, pour les non répondeurs :
-après IFN seul : IFN-PEG + Ribavirine
-après bithérapie : protocoles en cours.
*Co-infection VIH-VHC
•immunocompétent sans traitement rétroviral mêmes critères que les non VIH
•immunocompétent avec traitement anti-viral idem mais vigilance vis à vis du risque lié à l'association Ribavirine / analogue nucléosique
• immuno- incompétent: traitement anti-VHC non prioritaire
B- Quels sont les examens les plus appropriés avant le traitement ?
Chez un sujet ayant des anticorps anti-VHC détectés par deux prélèvements positifs, il faut rechercher une réplication virale par la détection qualitative de l'ARN du VHC dans le sang.
- ARN négatif et ALAT normales
infection guérie = stop
-ARN négatif et ALAT anormales
autre cause à rechercher
- ARN positif (75 à 80% des cas)
infection en cours = bilan
Trois points importants
* Place du génotype : indispensable.
* Place de la charge virale : uniquement avant traitement en cas de génotype 1 (permet d'apprécier la réponse au traitement à S 12
* Place de la biopsie hépatique : elle est indispensable sauf... lorsque le but du traitement est l'éradication virale indépendamment du résultat histologique (en particulier pour une infection génotype 2/3 en l'absence de co-morbidité, femmes avec projet de grossesse, cryoglobulinémie symptomatique, lorsque le diagnostic de cirrhose est évident). Dans ce cas, pourraient être aussi utilisés les marqueurs biologiques de fibrose (fibrotest) qui doivent encore être validés.
C - Conduites thérapeutiques
a - Le traitement de référence est l'association IFN-PEG (soit Viraféron-PEG, soit Pégasys) + Ribavirine
b - La durée est fonction du génotype :
génotype 2/3 : 24 semaines de traitement
génotype 1 (4-5 ou 6) : contrôle initial de la charge virale, prescription de 12 semaines avec évaluation de la charge virale (ARN quantitatif). Poursuite du traitement pendant 36 semaines, si la charge virale à S12 est négative ou réduite de plus de 2 log. Arrêt du traitement dans le cas inverse.
En résumé : deux points forts :
-Intérêt de la charge virale : exclusivement en cas de génotype 1 pour apprécoier la réponse initiale
-Lorsque le but du traitement est l’éradication virale ( génotype 2/3)
a-La biosie n’est pas obligatoire ( en l’absence de facteur de co-morbidité)
b-Le traitement peut être proposé même en cas de lésion minime.
Dr J.C ARNAL C.H.DAX
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